野口ポイントカード申込みフォーム
申込みフォームに必須項目を入力して送信します。
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後日、申込み受付メールがお客様に届きます。
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カード引渡し当日
フロントカウンターにてポイントカードを手渡します。
ご本人様確認のため、お客様のサインをいただきます。
| お名前* | |
|---|---|
| フリガナ* | |
| 性別* | |
| 郵便番号* | |
| 都道府県* | |
| 住所* | |
| 生年月日* | 年 月 日 ※18歳未満の方は入会できません |
| 電話番号* | |
| 携帯番号* | |
| E-mailアドレス* | |
| ダイレクトメール送付先* |
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| ポイントカード 受け渡し場所* |
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| ポイントカード 受け渡し年月日* |
3日後以降から3ヶ月以内で選択して下さい。 |
noguchi